상담신청서 및 초기상담 기록지

상담일시		2021년 월 일					상담신청일	2021년 월 일
내담자	이 름		(만)나이				연락처	010-
	지 역		상담장소				e-mail
	결혼여부	□미혼 □기혼 □기타( )
상담경험여부		육아종합지원센터		□있음 □없음		타기관			□있음 □없음
		기간: 년 월		□개별 □집단		기간: 년 월			□개별 □집단
상담영역	상담유형	가)홈페이지 나)전화 다)대면(개별) 라)대면(집단) 마)기타(SNS, 문자) 바)화상상담
	어린이집 유형	A)국공립 B)사회복지법인 C)법인·단체 등 D)민간 E)직장 F)가정 G)협동 H)미구분
	직종(직책)	a)원장 b)보육교사 c)특수교사 d)치료사 e)간호사 f)영양사 g)조리원 h)사무원 i)기타( ) j)미구분
	보육경력	Ⅰ)2년미만 Ⅱ)2~5년미만 Ⅲ)5~10년미만 Ⅳ)10년이상 Ⅴ)미구분
	상담내용	ㄱ)진로고민 ㄴ)원아들과 관계 ㄷ) 업무관련 ㄹ)동료·상사 관계 ㅁ)영유아학부모관계 ㅂ)경제적 안정 ㅅ)개인사관련 ㅇ)심리·적성·성격검사 ㅈ)아동학대예방 ㅊ)기타( )
신청경로		□인터넷 □홍보물 □주변권유(이용자추천) □교육 □기타( )

서식 3

상 담 동 의 서

• 모든 상담은 비밀유지원칙에 의해 비공개하며 익명성이 보장됩니다.

단, 상담참여자 개인 및 사회에 위험(자신 또는 타인생명과 안전위협, 감염성 질병, 학대 등)이 있다고 판단될 때 비밀보장의 한계에 의해 비밀보장이 제외될 수 있습니다.

개인 정보 공개 동의	(수집, 이용 목적) 수집된 상담 내용은 보육교직원 상담사업을 위하여 이용되며, 개인정보는 다른 목적으로 사용되지 않습니다.
	(녹음, 사진촬영 동의) 상담자의 자문을 목적으로 여러분의 상담내용을 녹음, 사진 촬영을 할 수 있음을 알려드립니다. 녹음, 사진 촬영을 원하지 않는 경우 미리 말씀해 주시기 바랍니다.
	(보유 및 이용기간) 상담 자료는 센터에서 최소 3년간 보관하고 이후에는 폐기합니다.
	(동의 거부 및 권리) 필수 항목의 정보를 제공하지 않을 경우 익명으로 처리합니다.
	개인 정보 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

• 상담 과정 중 아동학대를 알게 된 경우에는 아동보호전문기관 또는 수사기관에 신고하여 알리는 것을     원칙으로 하고 있습니다(아동복지법 제 25조 아동학대 신고 의무와 절차).

• 상담 중 외부상담전문기관(예: 신경정신과, 정신보건센터, 상담전문센터 등)과의 연계가 필요한 경우, 상담     자의 권유 및 본 센터의 방침에 적극적으로 협조해 주시기 바랍니다.

• 이에 동의하시면 아래에 서명해 주시기 바랍니다.

위 내용을 충분히 알고 있으며, 상담의 규정에 동의합니다.

2021년      월         일

성명 :                 (서명)

* 위 자료는 상담관련 외에 다른 용도로 사용되지 않을 것이며 상담내용은 비밀이 보장됨을 알려드립니다.

서식 2

보육교직원(집단) 상담신청서

어린이집명

어린이집

신 청 일

2021 년   월   일

신 청 자

직  책

연 락 처

어린이집

043)

상담장소

□센터(내방) □어린이집(방문)  □기타(   )

H·P

010-

주   소

충청북도

어린이집유형

□ 국공립          □ 사회복지법인      □ 법인‧단체 등       □ 민간

□ 직장            □ 가정              □ 협동               □ 미구분

프로그램

□에니어그램(자부담 오천원) □스트레스 검사(자부담 오천원)   □놀이·미술활동

□마음 이해하기    □관계형성       □스트레스 관리    □마음 회복하기

신청경로

□ 인터넷   □ 홍보물  □ 주변권유(이용자추천)   □ 교육   □ 기타(       )

신청사유

일정

1차

월   일   요일

□12:00~14:00 □14:00~16:00 □16:00~18:00  □18:00~20:00

2차

월   일   요일

□12:00~14:00 □14:00~16:00  □16:00~18:00 □18:00~20:00

기타

※ 일정 : 신청서 접수 후 유선 통해 확정 ( ☎ 756-7586 )

※ 회기 : 사전예약하며 1회기로 진행

집단상담

신청자

명단

구분

성 명

(만)나이

보육직종

보육경력 (해당번호 기입)

Ⅰ) 0~2년미만    Ⅱ) 2~5년미만

Ⅲ) 5~10년미만   Ⅳ) 10년 이상

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

총 참여 인원

명

※희망하시는 곳에  ■표 한 후 FAX : 070-7580-0777 또는 jecheon-childcare@naver.com으로 보내주세요.

* 위 자료는 상담관련 외에 다른 용도로 사용되지 않을 것이며 상담내용은 비밀이 보장됨을 알려드립니다.

서식 13

보육교직원 상담만족도 평가

바쁘신 일정에도 불구하고 상담을 끝까지 마무리해 주셔서 깊이 감사드립니다.

이 설문에 대한 의견은 향후 보다 나은 상담을 제공하기 위해 반영되어지며, 다른 용도로는 사용    되지 않습니다.  항목별 만족하는 점수에 V 표시하여 주시기 바랍니다.

□ 개별상담	□ 집단상담

☺상담은 전반적으로 만족스러웠다.	⑤매우그렇다 ④그렇다 ③보통 ②그렇지않다 ①매우그렇지 않다.

1. 상담시간, 장소 및 운영

1. 상담진행 시간은 참여하기에 적절하였다.	⑤매우그렇다 ④그렇다 ③보통 ②그렇지않다 ①매우그렇지 않다.
2. 상담진행 내용이 유익했다.	⑤매우그렇다 ④그렇다 ③보통 ②그렇지않다 ①매우그렇지 않다.
3. 상담진행 환경은 만족스러웠다.	⑤매우그렇다 ④그렇다 ③보통 ②그렇지않다 ①매우그렇지 않다.
4. (집단상담용) 참여인원수는 적절하였다.	⑤매우그렇다 ④그렇다 ③보통 ②그렇지않다 ①매우그렇지 않다.

2. 상담효과

1. 상담참여가 도움이 되었다.	⑤매우그렇다 ④그렇다 ③보통 ②그렇지않다 ①매우그렇지 않다.

3. 상담권유의향

1. 다른 사람들에게 상담을 권하고 싶다.	① 있다 ② 없다
2. 이후 상담이 필요할 때, 다시 참여하고 싶다.	① 있다 ② 없다

4. 기타 의견 ( 상담 후 느낌이나 개선이 필요한 점 등을 자유롭게 기재해주세요~^^ )

❤감사합니다. ❤