서식 1
양육상담 신청서 및 초기상담기록지
상담일시			년 월 일						사례번호
내담자	이 름			생년월일	. . .(만 세)				최종학력
	종 교			직 업					연락처(H·P)
	주 소								e-mail
	자 녀			생년월일	. . .( 개월)				상담영역		양육, 놀이, 미술, 언어
가족관계	이름		관계	연령	학력	직 업		동거 여부	아이와 친밀도 나쁨 좋음		회기		날짜 및 시간	영역
									1 2 3 4 5		1
									1 2 3 4 5		2
									1 2 3 4 5		3
									1 2 3 4 5		4
									1 2 3 4 5		5
가족형태			□결혼가정 □한부모(별거, 이혼, 사별) □재혼가정 □다문화 □독신가정 □기타( )
경제상황			□ 상 □ 중 □ 하
상담경험여부			□ 있다 □ 없다	상담경험시기(횟수)			년 월 ( 회 )
				상담기관 및 병원
상담영역	유 형		□ 개별상담 □ 집단상담
	대 상		□ 엄마 □ 아빠 □ 할머니 □ 할아버지 □ 기타( )
	내 용		□ 영유아 발달 및 문제행동 □ 양육방법 □ 어린이집 관련 □ 가족관계 어려움 □ 심리 관련 □ 기타
신청사유
신청경로			□인터넷 □홍보물 □주변권유(이용자 추천) □교육 □기타( )

서식 3

상 담 동 의 서

• 모든 상담은 비밀유지원칙에 의해 비공개하며 익명성이 보장됩니다.

단, 상담참여자 개인 및 사회에 위험(자신 또는 타인생명과 안전위협, 감염성 질병, 학대 등)이 있다고            판단될 때 비밀보장의 한계에 의해 비밀보장이 제외될 수 있습니다.

개인 정보 공개 동의	(수집, 이용 목적) 수집된 상담 내용은 부모상담 사업을 위하여 이용되며, 개인 정보는 다른 목적으로 사용되지 않습니다.
	(녹음, 사진촬영 동의) 상담자의 자문을 목적으로 여러분의 상담내용을 녹음, 사진 촬영을 할 수 있음을 알려드립니다. 녹음, 사진 촬영을 원하지 않는 경우 미리 상담자에게 말씀해 주시기 바랍니다.
	(보유 및 이용기간) 상담 자료는 센터에서 3년간 보관하고 이후에는 폐기합니다.
	(동의 거부 및 권리) 필수 항목의 정보를 제공하지 않을 경우 익명으로 처리합니다.

• 상담과정 중 아동학대를 알게 된 경우에는 아동보호전문기관 또는 수사기관에 신고하여 알리는 것을 원칙으로      하고 있습니다. (아동복지법 제 25조 아동학대 신고 의무와 절차).

• 상담 중 외부상담전문기관 (예: 신경정신과, 정신보건센터, 치료 및 상담전문센터 등)과의 연계가 필요한 경우,        상담자의 권유 및 본 센터 방침에 적극적으로 협조해 주시기 바랍니다.

• 위 내용을 충분히 알고 있으며, 상담의 규정에 동의합니다.             □ 동의함   □ 동의하지 않음

2021년    월      일      이 름 :                     (서명)

서식 2

양육(집단)상담 기관 신청서

신청기관명

신청일

2021년    월    일

신 청 자

직책

연락처

상담장소

□센터(내방) □어린이집(방문)  □기타(   )

주   소

충청북도

프로그램

신청경로

□인터넷   □홍보물   □주변권유(이용자추천)   □교육   □기타(        )

신청사유

일    정

1회기

시간

2회기

시간

3회기

시간

기타안내

※ 모든 상담은 사전예약으로 진행/

신청서 접수 후 유선을 통해 일정이 확정되어야 집단상담이 가능합니다.

집단상담

신청자

명단

번호

참가자성명

아이(만)연령

(다자녀 포함)

아이와의 관계

비고

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

총 참여 인원

00 명

※희망하는 곳에 ■표 후 FAX : 070-7580-0777 또는 jecheon-childcare@naver.com으로 보내주세요.

* 집단인원은 최소6명~10명 이내로 접수됩니다.  문의☎ : 043) 756-7586

* 위 자료는 상담관련 용도로만 사용하며 상담내용은 비밀이 보장됩니다.

서식 13

양육상담 만족도 평가

바쁘신 일정에도 불구하고 상담을 끝까지 마무리해 주셔서 감사드립니다.

이 설문에 대한 의견은 향후 양질의 상담을 제공하기 위해 반영되어지며, 다른 용도로는 사용 되지 않습니다.  항목별 해당되는 곳에 √표시하여 주시기 바랍니다.

□ 개별 상담	□ 집단 상담
□단회기 □다회기( 총: 회기 )	□단회기 □다회기( 총: 회기 )

1. 상담운영

1. 전체적인 상담에 대해 만족하십니까?	⑤매우만족 ④만족 ③보통 ②불만족 ①매우불만족
2. 상담운영 시간에 대해 만족하십니까?	⑤매우만족 ④만족 ③보통 ②불만족 ①매우불만족
3. 상담운영 회기에 대해 만족하십니까?	⑤매우만족 ④만족 ③보통 ②불만족 ①매우불만족
4. 상담 장소의 환경에 대해 만족하십니까?	⑤매우만족 ④만족 ③보통 ②불만족 ①매우불만족

2. 상담효과

문제해결에 도움이 되셨습니까?	⑤매우만족 ④만족 ③보통 ②불만족①매우불만족

3. 상담 재신청 의향

이후 상담이 필요할 때, 다시 신청하실 의향이 있으십니까?	①있다 ②없다

4. 상담권유의향

다른 분께 상담을 권유하실 의향이 있으십니까?	①있다 ②없다

5.기타 의견 (개선이 필요한 점 등을 자유롭게 기재해 주세요.)

❤ 감사합니다. ❤